TOFACITINIB (Xeljanz)
El tofacitinib, comercializado por Pfizer como Xeljanz, está recién aprobado por la FDA (noviembre de 2012) para el tratamiento de la artritis reumatoide refractaria a tratamientos de primera línea, como el metotrexato. Se trata del primer fármaco anti-reumático que actúa inhibiendo tirosin kinasas (Janus kinasa).
La inhibición de tirosin kinasas es una diana terapéutica ampliamente usada en oncología pero poco explorada en reumatología a pesar de que intervienen decisivamente la producción de la respuesta inflamatoria. En pacientes con artritis reumatoide refractarios a metotrexato, la eficacia del tofacitinib es similar a la de cualquier Anti-TNF. También lo son su toxicidad y precio.
La principal diferencia estriba en que el tofacitinib es un medicamento oral que se toma cada 12 horas. Lecturas recomendadas: N Engl J Med 2012 Ago 9, 367 (6) :495-507. N Engl J Med 2012 9 de agosto; 367 (6) :508-19.
TOCILIZUMAB (Actemra)
Tocilizumab, comercializado por Roche como Actemra, es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea el receptor de la interleucina 6 (IL-6) bloqueando la acción de esta molécula. La IL-6, como el TNF a, también es un mediador clave en la respuesta inmune inflamatoria.
El tocilizumab, en el conjunto global de las terapias biológicas , formaría parte de una segunda línea de tratamiento junto con el abatacept, rituximab, anakinra o tofacitinib interesante para aquellos pacientes con artritis reumatoide que han fracasado a tratamiento con Anti-TNF. La potencia anti-inflamatoria y la eficacia del tocilizumab es similar a la de los Anti-TNF pero su toxicidad todavía no está tan bien definida(especialmente la toxicidad a largo plazo) ya que el período de comercialización es más corto.
La dosis se basa en la respuesta clínica y varía entre 4 y 8 mg / kg por vía intravenosa cada mes. Lecturas recomendadas: Ann Rheum Dis. 2009 Oct, 68 (10) :1580-4. Drogas. 2009, 69 (5) :609-32.
ABATACEPT (Orencia)
Abatacept (CTLA4-Ig), comercializado por Bristol-Myers Squibb como Orencia, es una molécula que reduce la respuesta inflamatoria inmune de tipo celular. La respuesta inmune inflamatoria, protagonista de la artritis reumatoide, puede ser celular (mediada fundamentalmente por linfocitos T) o humoral (anticuerpos) (mediada fundamentalmente por linfocitos B).
Abatacept reduce la respuesta celular y está indicado para aquéllos pacientes con AR moderada o severa que han fracasado a tratamientos de primera línea o a Anti-TNF. Abatacept puede ser administrado de manera intravenosa o subcutánea cada semana precedida por una dosis de carga intravenosa. Abatacept no debe administrarse simultáneamente con inhibidores de TNF ya que aumenta considerablemente la incidencia de efectos secundarios graves. Tampoco se recomiendan las vacunas de virus vivos hasta cumplidos tres meses de su suspensión. Lecturas recomendadas: N Engl J Med.2003; 349 (20): 1907, Ann Intern Med. 2006; 144 (12): 865
RITUXIMAB (MabThera, Rituxan)
Rituximab, comercializado por Roche como MabThera y como Rituxan por Genentech Biotechnology, es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que reduce la respuesta inflamatoria de tipo humoral. La respuesta inmune inflamatoria, protagonista de la artritis reumatoide, puede ser celular (mediada fundamentalmente por linfocitos T) o humoral (mediada fundamentalmente por linfocitos B).
Los linfocitos B son las células inmunes que producen anticuerpos, por lo tanto, la disminución de células B implica reducir la producción de autoanticuerpos que es la característica fundamental de todas las enfermedades autoinmunes. Rituximab se utiliza en hematología para tratar el linfoma no Hodgking de y la leucemia linfocítica crónica y en reumatología para tratar el lupus y la artritis reumatoide.
En combinación con metotrexato está indicado para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide que no han respondido a antagonistas del TNF. Rituximab se administra intravenosamente los días 0 y 15 con retratamientos cada 6 meses. Entre los principales efectos secundarios cabe destacar reacciones a la perfusión que pueden llegar a ser graves, reacciones mucocutáneas y leucoencefalopatía multifocal progresiva.
La premedicación puede reducir la incidencia y / o gravedad de reacciones a la infusión. Está contraindicado en pacientes con infecciones activas serias. Lecturas recomendadas: Arthritis Rheum. 2006; 54 (9): 2793, Arthritis Rheum.2004; 50 (8): 2580
ANTI-TNF (etanercept, ifliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab)
Los anti-TNF son terapias biológicas que actúan bloqueando al Factor de Necrosis Tumoral a, un mediador inflamatorio clave en la patogénesis de la artritis reumatoide (AR) y otras muchas enfermedades inflamatorias. Su uso clínico en la AR se reserva para las personas que no han respondido a FAME clásicos (metotrexato, leflunamida, salazopyrina o anti-palúdicos).
Se recomienda asociar metotrexato ya que la respuesta anti-inflamatoria es mucho más efectiva. No existen grandes diferencias en cuanto a su eficacia o toxicidad siendo prácticamente iguales en la respuesta terapéutica. A pesar de sus parecidos, pacientes que no han respondido a un primer Anti-TNF, pueden hacerlo a otro por lo que se recomienda probar con dos Anti-TNF antes de intentar otro tipo de terapia biológica. Los Anti-TNF son más rápidos en obtener respuesta que un FAME tradicional pudiéndose ver resultados entre 2 y 4 semanas de haber comenzado a usarse. Antes de comenzar su uso deben descartarse infecciones activas serias y hacerse una prueba de tuberculosis.
Uno de las principales preocupaciones en el uso crónico de este tipo de fármacos es que el paciente desarrolle, con el tiempo, anticuerpos frente al fármaco. Esto explicaría para del porqué muchos pacientes responden inicialmente muy bien a los Anti TNF pero progresivamente el fármaco va perdiendo eficacia.
Etanercept (Pfizer, Enbrel): es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea el receptor del TNF a y, por tanto, la acción de éste. El TNF a es un protagonista capital en el origen y perpetuación de la inflamación en la AR y en otras muchas enfermedades. Por eso el etanercept se usa con éxito en la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante. También se usa en otras enfermedades no reumatológicas como la enfermedad de Crohn. Se administra de manera subcutánea, una vez o dos veces por semana, según el grado de actividad de la enfermedad.
Infliximab (Merck Sharpe & Dome, Remicade): es un anticuerpo monoclonal quimérico (significa origen mixto: murino y humano) que bloquea al TNF a antes de unirse a su receptor. Fue la primera terapia biológica en comercializarse para la AR y se administra mediante infusión intravenosa aproximadamente cada seis semanas. Al igual que el anterior, el ifliximab se usa en la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Adalimumab (Abbot, Humira): es también un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF pero completamente humanizado. Este hecho contribuye a disminuir el riesgo de formación de anticuerpos que neutralicen el efecto beneficioso del fármaco. Además de ser completamente humanizado, otra diferencia con el anterior es que adalimumab se administra de manera subcutánea cada 15 días. También se usa para tratar artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y enfermedad de Crohn.
Certolizumab pegol (UCB Pharma, Cimzia): también es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF pero, en este caso, con un fragmento de su molécula (Fab ‘) unido a polietilenglicol. Esta peculiaridad química disminuye el riesgo de producción de anticuerpos “anti-fármaco”. Se administra de manera subcutánea cada dos semanas y puede espaciarse cada cuatro para mantenimiento de pacientes bien controlados. Certolizumab ha sido aprobado para su uso en la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide.
Golimumab (Centocor Ortho Biotech Inc, Simponi): otro anticuerpo frente al TNF a cuya mayor virtud es que, con similar eficacia, se administra una vez al mes también por inyección subcutánea. Golimumab ha sido aprobado para su uso en pacientes con AR, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante.